县政协教科卫体委

  为进一步规范我县医保定点零售药店经营行为，切实维护消费者权益，保障医保基金安全，促进定点零售药店标准化建设，推动医保服务市场良性发展，9月8日至10日，县政协副主席郭斯文率领部分政协委员及县医保、市监部门有关人员组成的调研组，赴县内城乡及六安市霍邱县、霍山县等地，采取现场视察、访问民声、听取汇报、座谈探讨等方式，开展医保定点零售药店规范管理调研活动。

  一、基本情况

  (一)定点零售药店符合准入程序。定点零售药店均按照规范审批程序准入，对查验合格拟纳入定点零售药店资格，均在宿松县人民政府网站公示，经公示无异议后，签订定点零售药店服务协议，实现定点零售药店资格管理。截至2021年6月底，我县共有定点零售药店115家，覆盖16个乡镇，单体定点药店55家、连锁定点药店60家，其中包含6家慢性病定点药店以及1家特殊药品定点药店。

  (二)定点零售药店监管约束见效。定点零售药店能执行药品分类管理。基本做到处方药和非处方药的分区陈列，处方药不得采用开架自选的方式陈列。处方药凭处方销售，不能提供处方的，在执业药师或“经确认的从业药师”的指导下，凭购药者病历上的医嘱登记销售，并填写全省统一的“处方药销售登记表”，完善销售处方药的具体品种名称、批号、数量、时间等信息。我县115家定点零售药店中安装进销存系统的有114家，定点零售药店药品名称、规格与医保标准编码一一对应，进销存(GSP)接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统上传医保结算数。近年来，医保局通过数据分析、舆情举报、审计稽查等线索，开展针对性的打击欺诈骗保等行业自律行动的飞行检查和例行检查，定点零售药店被处罚9家，解除定点资格5家，追回基金损失28.56万元，罚款1.04万元，曾被群众诟病的医保金套现、生活日用品替换药品现象被彻底杜绝。

  (三)定点零售药店明码标价基本规范。定点零售药店基本能从有经营资质的批发企业采购药品，并将批发企业购药的正规发票、销售清单存档备查。按照《关于印发推进药品价格改革意见的通知》(发改价格﹝2015﹞904号)文件规定，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消药品政府定价，由生产经营者依据生产经营成本和市场供求情况，自主制定价格。定点零售药店所销售的药品基本能做到一价一签，明码标价，但对同一药名、同一规格、同一产地的药品各定点零售药店标价存在异同。

  (四)定点零售药店医保基金支出可控。2021年1-6月份定点零售药店个人账户支出1260.3万元，较去年同期定点零售药店个人账户支出1140.6万元，同比增加119.7万元，增长10.49%;1-6月份慢性病定点药店基金支出418.1万元，较去年同期慢性病定点药店基金支出358.5万元，同比增加59.5万元，增长16.59%;1-6月份特殊药品定点药店基金支出3.9万元，较去年同期特殊药品定点药店基金支出2.8万元，同比增加1.1万元，增加42.23%。定点零售药店基金支出同比增加，城乡居民医保慢性病病种扩面、首次选择两家定点药房作为慢性病报销单位是重要因素，医保基金支出总体在可控范围。

  二、存在问题

  (一)执业药师在岗有待规范。一些定点药店销售处方药未凭处方销售或未按要求进行登记，存在营业期间执业药师不在岗的挂靠现象，并导致定点药店外配处方管理不合格，定点药店即使能够对外配处方进行登记，因执业药师不在岗不能对处方进行审核、签字，外配处方管理流于形式。

  (二)药品库存管理有待加强。定点药店按规定和要求应及时如实向医保信息系统上传参保人员购药的品种、规格、价格及费用等信息，定期向医保经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。调研组随机抽取多种不同规格的药品，药品实物与进销存系统数据均一致占比65%，部分不一致占比35%。未及时盘点进销存、店员不熟练操作进销存系统、未开发进销存系统等成为药品库存不一致的主要原因。

  (三)相关管理制度有待健全。定点药店须开展医保基金相关制度、政策培训，定期检查医保基金使用情况，及时纠正医保基金使用中不规范行为。对照规定，部分定点药店存在相关管理制度不健全现象，如未规范做到明码标价、管理制度未上墙、未在显著位置悬挂统一样式的标识等。

  (四)药品采购渠道有待拓宽。部分慢性病患者反映同一规格药品慢性病定点药店价格远高于公立医院价格，以广东东阳药业有限公司艾司奥美拉唑20mg为例，慢性病定点药店售价60元，公立医院售价不足20元。慢性病定点药店是自主市场采购，而公立医院纳入国家药品集中带量采购，采购渠道影响进药成本，导致定点零售药店药品价格普遍偏高。

  (五)实时监管手段有待提升。由于县内定点零售药店存在点多、线长、面广，医疗保障基金监管中心人员较少，稽核股仅有一名股长和两名工作人员，难以做到对定点零售药店长期全面监管，需依赖信息化手段提升基金监管效率。现医保信息系统后台可监测出定点药房交易后药品异常信息，能做到事后监管，而事中的实时监管还是盲区，难以锁定违规行为的直接证据。

  (六)联合监管机制有待完善。定点零售药店监管涉及医保、卫健、市监、公安、税务等部门，各监管部门间一定程度上存在信息壁垒，沟通与协调不够紧密，难以实现部门间监管数据互联互通，对监管成效有影响。

  三、工作建议

  (一)建立质量保证金考核机制。借鉴六安市霍邱县、霍山县做法，将质量保证金与定点零售药店考核挂钩，按照医疗保障服务协议应付金额的5%预留医疗服务质量保证金，将定点零售药店药事服务、信息安全、财务管理、医保管理等项目纳入年度考核评价，提高履行服务协议的有效度。

  (二)争取共享国家带量采购利好。国家推动药品集中带量采购，药价“挤水”，惠及百姓。建议医保部门向上积极反馈，争取将享受国家带量采购利好的医药机构从定点公立医院扩展到定点民营医院、定点零售药店，进一步理顺药品价格体系，特别是切实减轻慢性病患者购药负担。

  (三)建立视频监控管理新手段。通过视频监控系统，使定点零售药店医保刷卡结算行为在视频监控视线内，有效预防滞留医保卡、销售日用品、套现等违规行为的发生。建议县政府对医保部门视频监控系统建设安排专项资金，实现我县医保监管由事后监管向事中监管、事前监管端口前移。

  (四)加强医保队伍能力建设。我县医保基金管理中心核定人员编制数量12人，实有在编在岗人员数量6人，具有医学专业背景或业务经验人员数量仅4人，建议利用现有编制资源，积极与相关部门协调，充实医保监管力量，并采取多种方式不断提高医保监管人员的执法水平。

  (五)强化多部门联合监管机制。通过政府部门“双随机一公开”监管平台，定期开展定点零售药店的联合检查，做到公平执法，规范执法，对违规行为进行联合惩戒，形成部门监管合力。对定点零售药店存在的违规违法行为，医保、卫健、市监等部门依法作出罚款、停业整顿、吊销执业资格、从业限制等处罚，建立信息互联互通，避免信息不对称导致医保基金监管上漏洞，使定点药店违规违法行为牵一发而动全身，加重其违规违法行为成本，一步违规，寸步难行。